3) Luria A.R.-Il ripristino delle funzioni colpite nelle lesioni cerebrali. Il problema della motivazione

Translated from “Restoration of function after brain injury” by Aleksandr Romanovič Luria, pagg. 223 – 262, Pergamon Press – now Elsevier (1963), all rights reserved

1. I principali fattori che determinano il successo del ripristino della funzione

Abbiamo studiato il complicato processo del ripristino delle funzioni cerebrali disturbate attraverso la loro riorganizzazione. Ci resta da analizzare l’ultimo problema essenziale, di grande importanza sia teorica che pratica.

La ricostituzione delle funzioni cerebrali danneggiate non si realizza in tutti i casi con lo stesso successo. Talvolta la funzione cerebrale disturbata viene ripristinata molto velocemente, e dopo un breve periodo di tempo il medico riesce solo a stento ad individuare un difetto funzionale residuo. In altri casi il ripristino della funzione cerebrale danneggiata si trascina per un lungo periodo di tempo. Da ultimo, talvolta la funzione disturbata potrebbe non ripristinarsi affatto, ed il difetto è irreversibile.

Come possiamo spiegare le differenze nella velocità e nel successo del ripristino delle funzioni cerebrali danneggiate?

La neurologia classica non riesce a fornire una risposta soddisfacente a questa domanda. Di regola nella pratica clinica sono due i fattori principali che determinano un diverso grado di ripristino delle funzioni nei diversi casi: le differenze nella natura dell’insulto, e le caratteristiche pre-morbose della personalità.

A parità di condizioni, sappiamo che la gravità dell’insulto cerebrale, il volume di tessuto colpito, e la presenza di complicanze post-lesionali sono fattori da cui dipende il successo del ripristino delle funzioni cerebrali danneggiate. Per ragioni ormai perfettamente chiarite, il difetto sarà molto più stabile nei casi in cui le lesioni sono gravi, estese, e complicate da suppurazione o infiammazione rispetto ai casi in cui ferite con localizzazione simile hanno un decorso asettico e non causano ampia distruzione di tessuto cerebrale. Per questo motivo, i difetti della funzione possono andare velocemente incontro a restituzione nelle lesioni perforanti causate da proiettili, con ferite che provocano solo un canale relativamente ristretto, e a cui non fanno seguito complicazioni; d’altra parte le lesioni simili ma complicate, determinano un’ampia distruzione di tessuto corticale e sottocorticale, e spesso determinano difetti durevoli che solitamente non vanno incontro a regressione. Ovviamente è necessario prendere in considerazione la natura della ferita per stabilire una prognosi relativa al ripristino delle funzioni cerebrali disturbate.

Il secondo fattore che influenza la velocità e la completezza della restituzione di un difetto è la condizione del cervello precedentemente alla lesione. A parità di cose, sappiamo che il cervello di una persona giovane ha maggiori potenzialità di compensare il difetto e di ripristinare le funzioni disturbate rispetto al cervello di una persona anziana con una circolazione cerebrale difficoltosa e che ha perduto parte della sua plasticità originaria. Le osservazioni condotte sulla compensazione dei difetti in fanciulli che hanno subito operazioni al cervello in età relativamente precoce, insieme all’analisi dei disturbi di funzione spesso insignificanti che si verificano nei tumori cerebrali precoci e a sviluppo lento, indicano nell’età un fattore importante nel processo della restituzione dei difetti.

Questi due fattori clinici, anche se giustificati, non spiegano tutto. Il livello attuale delle nostre conoscenze necessita di prove molto più concrete e di un ulteriore sviluppo di queste influenze in conformità con le nostre concezioni sulla modalità del ripristino di funzione di cui ci dobbiamo occupare, e sulla valutazione psicologica del disturbo della funzione causata dalle ferite in una determinata situazione. I fattori che influenzano il successo del ripristino delle funzioni disturbate possono essere numerosi, sia per le differenti modalità di compensazione del difetto, sia per le differenti caratteristiche del disturbo a carico dei sistemi funzionali del cervello.

Prenderemo in considerazione ognuno di questi fattori.

 Come abbiamo mostrato in precedenza, si possono distinguere tre modalità di ripristino di una funzione cerebrale disturbata da una lesione: il ripristino può realizzarsi attraverso la deinibizione di funzioni temporaneamente depresse, attraverso l’utilizzo di meccanismi di sostituzione messi in atto dall’emisfero opposto, e attraverso una radicale riorganizzazione dei sistemi funzionali. Naturalmente i fattori concreti che determinano l’entità del successo ed i limiti del ripristino saranno molto differenti in ognuno di questi casi.

Quando una ferita causa l’inibizione temporanea di un determinato sistema funzionale e non lo distrugge completamente, la possibilità di ripristino (o la deinibizione) della funzione dipenderà primariamente dalla profondità e dalla natura dei processi sottostanti la fissazione del difetto.

Per esempio, se le anomalie nell’eccitabilità e nella conduttività del tessuto nervoso sono associati ad un edema che si sviluppa subito dopo il ferimento, l’inibizione potrebbe scomparire piuttosto velocemente e la funzione potrebbe ritornare completamente, non appena l’edema si risolve. Se la causa che determina l’inibizione della funzione è la presenza di uno stimolo patologico costante che raggiunge la corteccia cerebrale e che origina da un fattore patogenetico permanente (una cicatrice o il frammento di una granata), questa inibizione potrebbe protrarsi indefinitamente e si risolverà solo dopo la rimozione della causa. Da ultimo, quando i fattori che stabilizzano il difetto sottostante si uniscono all’inibizione protettiva, e si associano alla prospettiva mentale del paziente (come nel caso delle fasi finali del sordomutismo reattivo post-commotivo), il ripristino della funzione potrebbe farsi attendere a lungo e solo il ricorso ad una psicoterapia adeguata può permettere il raggiungimento di un successo apprezzabile.

Fattori piuttosto differenti sono quelli che determinano i limiti del ripristino di una funzione cerebrale danneggiata quando una ferita non determina soltanto l’inibizione temporanea di funzioni di singoli sistemi del cervello, ma distrugge anche certe aree del cervello, caso in cui, il ripristino di queste funzioni alterate coinvolge il trasferimento della funzione ad altre aree (di solito simmetriche) del cervello. Il successo del ripristino della funzione disturbata qui dipende da due condizioni fondamentali. Esso è connesso, primariamente, al grado di conservazione dell’emisfero integro (di solito il destro), e secondariamente, dalla sua attitudine individuale a sostituire il sistema funzionale danneggiato e ad essere responsabile della sua realizzazione.

Se l’emisfero simmetrico non lesionato non è adeguatamente conservato a causa del contraccolpo o a causa di un disturbo vascolare, la sua possibilità di sostituire la funzione alterata è limitata, ed il difetto stesso diventa molto più stabile. D’altra parte, se per i motivi menzionati in precedenza l’emisfero “integro” dimostra un certo grado di disponibilità a prendere parte all’esecuzione di una particolare funzione (come per esempio nei casi di mancinismo latente, dove l’emisfero destro prende prontamente il controllo di azioni come il linguaggio, la scrittura e così via), il ripristino di anomalie di funzione anche grossolane potrebbe essere portato a compimento con successo. Al contrario, nei casi di dominanza marcata dell’emisfero sinistro colpito, il ripristino delle funzioni ad opera della sostituzione dell’emisfero opposto potrebbe essere molto difficile, e di solito il difetto è molto persistente.

Questi sono i fattori che determinano il successo del ripristino di una funzione disturbata attraversola sostituzione. I fattori che determinano il successo del ripristino attraverso la riorganizzazione dei sistemi funzionali sono completamente differenti. In questi casi possiamo distinguere almeno tre gruppi di fattori che determinano la prognosi del ripristino della funzione dopo che essa ha subito un’anomalia a causa di una lesione. Il primo è la gravità e l’estensione della lesione cerebrale, il secondo la struttura che la funzione disturbata aveva prima della lesione, ed il terzo il grado di conservazione della permanenza della motivazione, che spinge il paziente a lavorare sistematicamente per il superamento della sua disabilità. Menzioneremo brevemente i primi due gruppi ed esamineremo l’ultimo in maggiore dettaglio.

La gravità della ferita e l’ampiezza della lesione cerebrale che ne risulta rivestono un ruolo importante nel determinare il successo del ripristino delle funzioni per mezzo dei processi di riorganizzazione. Abbiamo mostrato in precedenza che la riorganizzazione viene ottenuta attraverso la creazione di sistemi funzionali nuovi, a cui partecipano aree del cervello fino a quel momento dedicate a funzioni piuttosto differenti. I casi in cui le operazioni di calcolo, eseguite in precedenza con la semplice evocazione di abitudini linguistico – motorie (come quando viene utilizzata una comune tabellina per le moltiplicazioni) cominciano a dipendere da schemi visivi oppure da riferimenti visivi a tabelle ausiliarie, potrebbero essere considerati come degli esempi di questa modalità di riorganizzazione. Naturalmente, perché il ripristino della funzione possa avere luogo con successo, la lesione cerebrale deve essere sufficientemente localizzata, e le zone corticali che devono essere incluse nel nuovo sistema funzionale devono essere integre. Al contrario, quando le ferite multiple complicate da un processo patologico susseguente conducono ad una situazione in cui una zona del cervello necessaria per la riorganizzazione del sistema funzionale non conserva più la propria potenzialità funzionale originaria, il ripristino della funzione attraverso la riorganizzazione è estremamente difficile e la prognosi è infausta. Come esempio di lesioni particolarmente poco indicate per il ripristino di funzione attraverso la riorganizzazione, possiamo citare il caso in cui una ferita multipla abbia danneggiato simultaneamente le regioni temporali ed occipitali sinistre. In tali lesioni, il disturbo della scrittura associato ai difetti di analisi acustica della composizione sonora delle parole viene complicato dal fatto che il paziente non riesce ad immaginare chiaramente le forme visive delle lettere, né a distinguere un grafema dall’altro, né a ritenere le combinazioni visive necessarie dei tratti che formano le lettere. Difficoltà simili nel ripristino della funzione per mezzo della riorganizzazione del sistema funzionale potrebbero insorgere nelle ferite massive della regione della scissura di Silvio dell’emisfero cerebrale sinistro, che colpiscono simultaneamente le aree corticali frontale inferiore, temporale superiore e postcentrale. La “afasia totale” che insorge in questi casi ha solitamente una natura molto persistente, ed i tentativi per rieducarla si dimostrano inefficaci. L’inclusione di collegamenti cinestesici di supporto è impossibile a causa della lesione delle divisioni cinestesiche postcentrali della corteccia; né hanno successo i tentativi di trovare aiuto nella forma visiva dell’articolazione poiché è impossibile la differenziazione acustica tra i suoni. Se viene ottenuto un qualche successo, esso non si consolida, a causa della perdita delle strutture sonore consecutive che si associa ad una lesione dell’area di Broca. I casi in cui gli psicologi non riescono a trovare sistemi afferenti residui integri da utilizzare come punti di supporto per i sistemi che vengono riorganizzati sono quindi del tutto inadatti alla rieducazione.

Questa potrebbe essere la ragione per cui i casi più severi, e quelli che rispondono alla rieducazione con le difficoltà maggiori (come sottolineato da S. M. Blinkov, T. M. Mokhova ed altri), sono quelli in cui le lesioni corticali si accompagnano ad un danno a carico dei gangli sottocorticali. In questi casi viene ostacolata la formazione rapida di nuove connessioni funzionali tra singole aree della corteccia, ed il trasferimento delle abilità acquisite ai “livelli di sottofondo”, associati al sistema talamo – pallidale (N. A. Bernshtein), è impossibile, così che la riorganizzazione dei sistemi funzionali diventa molto difficile. Anche se il ruolo delle vie di conduzione del cervello è stato studiato in maniera ancora imperfetta, e certe indagini sperimentali hanno messo in dubbio la sua importanza, le osservazioni oggettive indicano che questo è un fattore essenziale anche se, dobbiamo ammetterlo, dovrebbe essere investigato ulteriormente.

L’ultimo fattore di questo gruppo è l’integrità delle divisioni “terziarie” complesse del cervello.

Più la ferita è vicina alle divisioni periferiche della corteccia (alle sue aree recettrici o effettrici), e meglio conservate sono le sue divisioni superiori secondarie e terziarie, maggiori sono le potenzialità di compensazione residue dei difetti insorti attraverso la riorganizzazione dei sistemi funzionali e la creazione di nuove connessioni funzionali entrola corteccia. Questaconservazione delle più complesse strutture “terziarie” della corteccia (e in particolare delle strutture di formazione più recente della regione temporo-parieto-occipitale, descritte qualche tempo fa da Flechsig come il “centro di associazione posteriore”) è una condizione essenziale per la compensazione dei difetti nella funzione delle zone più elementari della corteccia, ed anche dei difetti nella funzione delle divisioni secondarie (“zone di integrazione speciale”) connesse con l’organizzazione della gnosia acustica, visiva e cinestesica. La “riorganizzazione concettuale” della funzione disturbata di singole aree gnosiche della corteccia, cui abbiamo fatto riferimento sopra, può realizzarsi a patto che queste forme di integrazione superiori siano conservate. Al contrario, nei casi in cui la lesione di una di queste aree (per esempio, le divisioni secondarie delle regioni temporo-uditive oppure di quelle visuo-occipitali) sia accompagnata da un disturbo dei livelli superiori di integrazione neuropsichica, la creazione e la ritenzione di tali schemi concettuali compensatori è di solito molto difficoltosa, e al particolare difetto nella funzione di un dato sistema di percezione se ne aggiungono altri e più gravi. Il paziente spesso non è in grado di creare o di mantenere gli schemi concettuali interni o, in altri termini, non è in grado di formare relazioni complesse tra i singoli componenti della sua esperienza interiore – e un lavoro che coinvolga la riorganizzazione concettuale dei processi gnosici difettosi è molto difficile. Di conseguenza il ripristino della funzione disturbata per mezzo della riorganizzazione comporta considerevoli difficoltà nei casi di lesioni complesse come queste.

Il secondo gruppo di fattori che determinano il successo del ripristino di una funzione per mezzo della riorganizzazione del sistema funzionale è associato alla struttura premorbosa della funzione disturbata, e alle caratteristiche psicologiche premorbose dell’individuo.

Abbiamo precedentemente affermato che le varie funzioni del cervello (la lettura, la scrittura, il calcolo o la memorizzazione, l’orientamento spaziale, e così via) possono avere struttura psicologica molto differente. Dato che esse sono il risultato di uno sviluppo protratto nel tempo, esse si sono formate solo gradualmente, e ad ogni stadio della loro formazione acquisiscono nuove caratteristiche psicologiche. È sufficiente confrontare il processo della lettura in una persona che si trova solo all’inizio dell’acquisizione di questa abilità con il medesimo processo in un lettore esperto per vedere la grande differenza esistente nella loro struttura psicologica. Nel primo caso il processo della lettura delle parole consiste nel riconoscimento consapevole delle lettere e delle loro valenze fonemiche, nella loro combinazione in componenti sonori e letterari, e nell’introduzione di correzioni nella pronuncia delle lettere che sono determinate dalla loro posizione tra gli altri suoni della parola (indicati anche dalle lettere), e da ultimo, nella sintesi dell’intera parola, il cui significato diventa chiaro solo quando questo intero processo viene completato. In un lettore esperto la lettura presenta caratteristiche completamente differenti. Egli può spesso fare a meno di tutte la fasi che abbiamo descritto, e comprende semplicemente un ideogramma precostituito, che riconosce immediatamente con la vista; il processo dell’analisi acustica non vi prende parte.

Naturalmente ne consegue che la stessa lesione (per esempio una lesione della regione temporale sinistra) potrebbe comportare una disintegrazione radicale del processo della lettura in un lettore inesperto, ma potrebbe scalfire in maniera quasi insignificante il processo altamente automatizzato del riconoscimento degli “ideogrammi visivi”. Nei due casi il processo di ripristino della funzione disturbata seguirà linee differenti.

Se questa abilità è stata automatizzata prima della lesione, al paziente rimangono molte possibilità di compensare il difetto con i metodi indiretti (per esempio, utilizzando gli ideogrammi visivi), ma quando la funzione corrispondente viene disturbata in un lettore inesperto, che non ha ancora sviluppato le forme di automatizzazione di questa attività, questi metodi indiretti non sono disponibili. Nei casi come questi rimane un solo metodo per compensare il difetto – il lavoro sull’analisi della composizione sonora e letterale delle parole e sulla sintesi sonora della parola completa a partire dai suoi elementi costitutivi. Questo lavoro richiede che l’atto della lettura sia completamente consapevole, e coinvolge il paziente in operazioni altamente complesse. Il ripristino della funzione disturbata viene essenzialmente trasformata nel processo di costruzione di questa funzione a partire dai segni del tratteggio della scrittura, e naturalmente richiede che i sistemi del cervello lavorino in modo particolarmente accurato, procedendo con difficoltà quando il cervello è danneggiato.

La possibilità del ripristino di una funzione disturbata dipende quindi in maniera davvero considerevole dalla sua struttura psicologica premorbosa e dal livello premorboso del suo sviluppo. Questi fattori sono essenziali per fare una diagnosi fondata circa il ripristino della funzione.

La struttura premorbosa della funzione, disturbata in seguito ad una lesione cerebrale, non è l’unico fattore che determina i limiti della restituzione. Un fattore che riveste importanza quasi simile è rappresentato dalla costituzione psicologica premorbosa dell’individuo.

Gli psicologi possono eseguire facilmente delle distinzioni tra individui differenti. A cominciare dall’opera di Binet, sono state collezionate molte prove a dimostrazione del fatto che i tipi differenti di individui risolvono i problemi in modi diversi, e che se alcuni soggetti impiegano prevalentemente i metodi visivi, altri potrebbero preferire l’utilizzo di metodi cinestesici o linguistico – motori, e altri ancora potrebbero utilizzare schemi ausiliari astratti. Anche se queste peculiarità individuali non giocano un ruolo decisivo nella vita mentale normale (quando la loro importanza è secondaria rispetto all’organizzazione concettuale dei processi mentali), esse possono assumere un’importanza decisiva nella compensazione dei difetti dell’attività cerebrale che avviene attraverso la riorganizzazione dei sistemi funzionali. Si comprende perfettamente che nei casi in cui i danni a carico dei processi della scrittura, della lettura, della computazione o del calcolo geometrico possono essere compensati dall’introduzione di immagini visive ausiliarie, la loro nitidezza e la loro stabilità possono rivestire un ruolo decisivo nella compensazione di questi difetti. Un paziente con un’evidente disposizione visiva, che dimostra caratteristiche di eidetismo (la presenza di vivide immagini visive), possiede in questo talento il mezzo per superare il proprio difetto in modo più completo rispetto ad un paziente con uno sviluppo della rappresentazione visiva più flebile. Siamo a conoscenza di diversi casi che dimostrano come il processo di ripristino delle funzioni disturbate attraverso la loro riorganizzazione con l’inclusione della sfera visiva sia stato molto più efficace in quei pazienti che prima della lesione presentavano evidenza di eidetismo. Questi pazienti ricordano facilmente gli ideogrammi complessi delle parole scritte, trovano facilmente le parole che ricercano in un manuale, spesso ricordandole in grande quantità, riorganizzano velocemente le operazioni di calcolo sulla base dell’utilizzo di schemi ausiliari spaziali, e compensarono il loro difetto molto più velocemente rispetto ai soggetti che, a causa delle differenze individuali premorbose, non possiedono la stessa possibilità di utilizzare la propria rappresentazione visiva in questo modo.

Sono state riportate scoperte analoghe sulle differenze individuali relative all’inclusione dei processi acustici e cinestesici nella compensazione di un difetto.

Nonostante tutto ciò, i fattori connessi con la gravità della ferita cerebrale e con il carattere premorboso dei processi psicologici non contemplano tutte le principali condizioni che determinano il successo del ripristino delle funzioni disturbate. Il gruppo più importante è forse rappresentato dai fattori associati con gli aspetti della motivazione dell’attività che il paziente è capace di esprimere. Data l’importanza di questo gruppo di fattori, dobbiamo considerarli in maggiore dettaglio.

2. Il ripristino della funzione ed il problema della motivazione

Solo in rari casi, il lavoro sul ripristino delle funzioni per mezzo della riorganizzazione dei sistemi funzionali procede in maniera automatica, attraverso il diretto “adattamento” del paziente alla situazione nuova creata dal difetto. Di regola, nella stragrande maggioranza dei casi, la riorganizzazione dei sistemi funzionali avviene per mezzo di un processo di attività consapevole, rivolta alla compensazione di questo difetto. Il paziente deve essere consapevole del disturbo che sta alla base del suo difetto di funzione; dopo avere riconosciuto il proprio difetto, il paziente seleziona i metodi adeguati per la riorganizzazione della funzione disturbata; solitamente questi metodi diventano oggetto dell’applicazione conscia, e sono frequenti i casi in cui il ripristino di una funzione disturbata avviene per mezzo dell’applicazione conscia di quelle operazioni che nello sviluppo normale non raggiungono mai il livello della consapevolezza, e si sviluppano solo se essi sono applicati nella pratica. Uno degli esempi più chiari di questa attività conscia è il ripristino del disturbo dell’articolazione del linguaggio attraverso l’analisi di tutte le posizioni fondamentali dell’apparato articolatorio necessarie per la pronuncia di un determinato suono, e l’esecuzione conscia di queste regole articolatorie che normalmente non vengono riconosciute.

Questo processo attivo di ripristino di una funzione richiede naturalmente una grande volontà da parte del paziente, e la sua disponibilità ad effettuare un lavoro diligente. È quindi evidente, che la conservazione di una motivazione salda ed intensa, che stabilizza l’inclinazione del paziente a lavorare sulla compensazione del proprio difetto, rappresenta una condizione essenziale perché il ripristino della funzione disturbata abbia successo.

In tutti i casi sopra descritti, una lesione al cervello ha causato un disturbo di un qualche fattore necessario per l’esecuzione dell’attività mentale, facendo sì che una determinata operazione divenisse impossibile. Al paziente, tuttavia, rimane una chiara consapevolezza del proprio difetto, ed egli ha sviluppato un persistente bisogno di compensarlo. Solitamente, questa necessità di compensare il proprio difetto diventa uno dei principali motivi centrali e permanenti del comportamento del paziente, e la sua intera attività, supportata e guidata dall’istruttore, si trasforma in un lavoro intenso per il superamento del proprio difetto. Di regola, una tale applicazione diligente al lavoro viene coronata da un successo considerevole. Di conseguenza, la stabilità della motivazione ha rappresentato un fattore importante per il successo del ripristino delle funzioni disturbate.

Questa condizione fondamentale, tuttavia, viene alterata in maniera significativa in un gruppo di lesioni cerebrali che non abbiamo ancora discusso, e che dobbiamo a questo punto menzionare. Ci riferiamo alle lesioni massive dei lobi frontali del cervello.

Per lungo tempo la funzione dei lobi frontali è rimasta sconosciuta. Solitamente, nelle lesioni a carico dei lobi frontali dell’Uomo, gli investigatori non hanno osservato nessuna perdita apprezzabile a carico delle singole operazioni mentali; queste ferite di regola non erano accompagnate da paralisi o da turbe sensitive, ed esse non comportavano disturbi del linguaggio e difficoltà nella scrittura o nella lettura, e le funzioni gnosiche e la prassia rimanevano sostanzialmente intatte. Un esame psicologico attento, tuttavia, rivelava invariabilmente un fatto importante: le lesioni massive dei sistemi frontali si accompagnano ad un disturbo dei livelli più elevati dell’organizzazione della motivazione mentale dell’attività.

Esperimenti condotti sugli animali superiori, in cui le strutture dei lobi frontali stanno cominciando a rivestire un ruolo significativo, dimostrano che questa parte del cervello è importante per l’integrazione del comportamento dell’animale. Scimmie deprivate dei propri lobi frontali (come mostrato dalle osservazioni di Lashley, Jacobson ed altri) mostrano un disturbo apprezzabile della stabilità delle motivazioni e dell’organizzazione della propria attività finalizzata.

Esse possono eseguire facilmente dei compiti immediati, possono rincorrere il cibo senza esitazione, e riescono anche ad eseguire semplici manipolazioni finalizzate al raggiungimento del cibo se esso viene posizionato al di fuori del loro raggiungimento diretto. La stabilità della motivazione che guida il comportamento dell’animale, tuttavia, viene apprezzabilmente disturbata. Se l’esperimentatore nasconde l’oggetto per pochi minuti senza portarlo altrove, l’attività di ricerca attiva dell’oggetto nascosto (che sempre viene riscontrata nell’animale normale) diventa impossibile, e l’oggetto divenuto ora invisibile, viene perduto. Questa instabilità dell’intenzione, e l’impossibilità di determinare un comportamento diretto ad uno scopo, si manifesta anche per il fatto che le scimmie deprivate dei propri lobi frontali sono pressoché incapaci di eseguire un compito pratico costituito da diversi anelli consecutivi (per esempio, raggiungere un premio alimentare posizionato a distanza attraverso due operazioni ausiliarie, intraprese facilmente dagli animali integri); l’attività propositiva successiva si disintegrava in anelli separati, e la scimmia, che prendeva il bastone per mezzo del quale avrebbe potuto raggiungere il cibo, perdeva di vista lo scopo finale e cominciava a manipolare il bastone come se questo fosse stato un fine in sé stesso, mostrando pertanto un’instabilità del comportamento diretto ad uno scopo. Risultati simili sono stati osservati in esperimenti animali eseguiti da ricercatori Sovietici.

Se l’estirpazione dei lobi frontali negli animali superiori viene seguita da un netto disturbo del comportamento diretto ad uno scopo, le lesioni dei lobi frontali nell’Uomo disturbano in modo particolarmente evidente l’attività mentale superiore finalizzata.

Come hanno dimostrato i primi investigatori Russi (V. H. Bekhterev, V. K. Khoroshko ed altri) ed altri ricercatori stranieri, una lesione massiva dei lobi   frontali (ci occupiamo qui solo delle lesioni massive delle superfici convesse dei lobi frontali) di solito comincia a manifestarsi con un disturbo della motivazione. Abbiamo condotto un’analisi speciale su questo fenomeno [vedere (1) A. R. Luria, Il disturbo dell’orientamento e dell’azione nelle lesioni cerebrali (1945); (2) B. V. Zeigarnik, La relazione tra i fattori cerebrali locali e quelli generali nel trauma del cervello (1944); (3) S. Ya. Rubinshtein, La riabilitazione nelle ferite belliche del cervello (una analisi psicologica della perdita di funzione nella sindrome frontale), dissertazione, Istituto di Psicologia dell’Accademia delle Scienze Pedagogiche, Mosca (1944)].

Abbiamo scoperto che nelle prime fasi dello sviluppo di un tumore al lobo frontale oppure dopo una lesione bilaterale dei lobi frontali, anche se le operazioni formali dell’individuo rimangono relativamente integre, è presente un disturbo evidente della stabilità delle motivazioni interne che dirigono la sua attività. Tutto questo si manifesta frequentemente per il fatto che il paziente comincia a perdere la stabilità del proprio sistema di interessi diventando indifferente, e le sue motivazioni divengono ristrette e primitive. Egli non conduce a termine quanto era intenzionato a fare; i progetti che gli vengono in mente sono transitori e vengono attuati con difficoltà, oppure svaniscono facilmente. Questa incapacità di concentrarsi su un’intenzione interna, e l’assenza di strategie persistenti e dirette ad uno scopo sono tra le principali caratteristiche del comportamento nelle lesioni dei lobi frontali. Se una lesione di questi sistemi si sviluppa sullo sfondo di una disinibizione generalizzata, essa potrebbe assumere prontamente la forma di una distrazione patologica; il paziente che non riesce a portare a termine un’azione diretta ad uno scopo con costanza, comincia a sopprimere l’influenza del “campo esterno” e ad eseguire una serie di azioni casuali, impulsive e prive di motivazione interna. Se questo processo si realizza sullo sfondo di un aumento dell’inerzia dell’eccitazione, la distrazione non ha luogo ma l’attività complessa e plastica del paziente viene sostituita dalla perseverazione di un frammento dell’azione; invece di eseguire un determinato compito complesso in maniera finalizzata, il paziente comincia a ripetere in maniera impulsiva ed irrazionale un singolo movimento oppure un frammento del pensiero.

Le nostre indagini condotte negli ultimi 15 anni ci hanno permesso di descrivere con ragionevole chiarezza le anomalie psicologiche che accompagnano le lesioni massive dei sistemi frontali del cervello.

Tra le principali anomalie psicologiche che si sviluppano in questi casi, riscontriamo la presenza di un disturbo del sistema delle “tensioni mentali”. Come hanno mostrato Lewin e collaboratori, ogni atto finalizzato determina un certo grado di tensione mentale, che perdura fino a quando l’azione viene portata a termine. L’interruzione dell’azione pertanto lascia permanere la tensione, e ciò determina la tendenza a riprendere l’azione che è stata interrotta. Questa tendenza si svela nel corso di ogni azione razionale diretta ad uno scopo, ed è assente solo durante le azioni monotone, che non hanno carattere finalizzato ma che consistono piuttosto di operazioni meccaniche ed automatiche.

Le osservazioni di Zeigarnik (1944) hanno dimostrato che queste tensioni mentali che accompagnano tutte le azioni finalizzate non si sviluppano nei pazienti con lesioni massive dei lobi frontali. Si può osservare dalla Tabella 3 che la tendenza a ritornare all’azione interrotta, che rappresenta un indizio della conservazione della tensione mentale e della stabilità della motivazione, normalmente osservabile nell’82 % dei casi, viene riscontrata solo nel 21 % dei casi nei pazienti con lesione della regione frontale, e nel 66 % dei casi nelle lesioni ad altre parti del cervello.

Queste scoperte indicano che la stabilità della tensione mentale causata dall’azione diretta ad uno scopo viene considerevolmente ridotta nelle lesioni delle divisioni frontali del cervello, e che indubitabilmente i lobi frontali del cervello sono implicati nell’organizzazione della stabilità della motivazione interna. Le osservazioni hanno dimostrato che nei pazienti con lesioni frontali, il disturbo della stabilità della motivazione può assumere forme molto particolari, e può determinare la disintegrazione delle forme complesse dell’attività consapevole e finalizzata.

Secondo le indagini di Lewin e collaboratori, ogni attività umana consapevole viene controllata da una struttura complessa di concetti che nascono continuamente nella mente e attraverso le richieste che questa effettua sul proprio stesso lavoro. Una caratteristica particolare di questa struttura di concetti è che una persona di solito regola il livello delle richieste che presenta a sé stesso, a seconda del successo o del fallimento dell’azione che è stata eseguita in precedenza. Se l’azione è stata completata con successo, egli comincia ad avanzare maggiori richieste a sé stesso, e il livello delle richieste per l’azione successiva verrà innalzato. Se l’azione dà luogo ad un fallimento, ed egli constata che essa si trova oltre il limite delle proprie capacità, ne consegue una naturale condizione di insoddisfazione, e la persona abbassa il livello della sua richiesta successiva al fine di prevenire questo stato di insoddisfazione in futuro.

Questo modello è tipico di ogni attività mentale normale che si accompagna ad un controllo personale. Esso può essere seriamente disturbato, tuttavia, in caso di lesione dei lobi frontali.

Le osservazioni hanno dimostrato che le lesioni dei sistemi frontali si caratterizzano non solo per il fatto che le tensioni mentali si sviluppano con difficoltà e sono instabili, ma anche per il fatto che il paziente molto spesso non è in grado di applicarsi consciamente alla propria azione, di valutare le proprie possibilità di successo e, cosa maggiormente importante, di modificare il proprio comportamento conseguentemente. Di regola il raggiungimento oggettivo del successo non riesce a produrre in lui una qualche condizione emozionale di soddisfazione autentica, e non riesce ad assicurare una qualsiasi modificazione del livello delle richieste effettuate successivamente a sé stesso; allo stesso modo un’azione che non ha avuto successo non produce una reazione di insoddisfazione e non conduce ad un abbassamento del livello delle richieste sulla base della valutazione fatta circa il fallimento precedente. La struttura della tensione mentale nei pazienti con lesioni dei lobi frontali non si fonda più sul successo della loro propria attività, ma comincia ad assumere un carattere casuale.

Gli esperimenti di Zeigarnik hanno consentito di esprimere questo fatto significativo nella forma di curve molto dimostrative. Al soggetto sottoposto a test viene data una serie di compiti di difficoltà disuguale. Questi compiti sono concepiti in maniera tale da formare una serie di azioni di difficoltà crescente, che può essere misurata, ed il risultato della misurazione è conosciuto dal soggetto. Dopo che egli ha portato a termine un compito, può scegliersi il compito successivo, di cui conosce il grado di difficoltà. L’esperimentatore può creare condizioni che faciliteranno la soluzione dei compiti permettendo che essi possano essere portati a termine con successo, oppure che li rendano più difficili o anche impossibili. Si osserva come il successo oppure il fallimento del compito influenzi il soggetto nella scelta del livello successivo delle richieste. Nella Fig. 57 vediamo molte curve tipiche del cambiamento del “livello delle richieste” nei pazienti con lesioni del sistema frontale del cervello.

Caratteristicamente questi pazienti mostrano l’assenza di ogni relazione tra la tensione mentale e la valutazione conscia delle proprie azioni; ciò è mostrato chiaramente nel riassunto dei risultati ottenuti da Zeigarnik (Tabella 4).

Come si può vedere il successo o il fallimento del lavoro svolto vengono tenuti in una qualche considerazione, e in accordo avvengono delle modificazioni nella tensione mentale in quasi tutti i soggetti, ma solo nel 6% dei pazienti con lesioni dei lobi frontali. Viceversa, le curve della tensione mentale hanno carattere completamente casuale, mostrando che il lavoro svolto non ha effetto sul corso delle azioni successive (cosa che non avviene nei soggetti normali), nella grande maggioranza dei pazienti con lesioni dei sistemi frontali.

Le osservazioni che abbiamo descritto sono di importanza fondamentale per determinare correttamente fino a che punto un paziente con una lesione dei sistemi frontali possa essere in grado di eseguire il lavoro sistematico e consapevole su sé stesso che sarà necessario per la compensazione del proprio difetto. Se una percentuale elevata di pazienti con una lesione dei sistemi frontali non riesce a prendere in considerazione il risultato del lavoro svolto, e se essi non riescono a modificare la struttura della propria tensione mentale e a regolare il proprio “livello delle richieste” da presentare a sé stessi in accordo con il successo o il fallimento del lavoro svolto, allora è abbastanza chiaro che ogni forma di lavoro intensivo su sé stessi viene deprivato di uno dei suoi stimoli più essenziali, e verrà effettuato in maniera meccanica o inerte. È anche piuttosto evidente che tali pazienti presenteranno una capacità limitata ad affrontare un addestramento prolungato e sistematico. La ragione principale di questa difficoltà nell’addestramento non sarà tanto la mancanza dell’abilità tecnica ad eseguire determinate operazioni quanto il disturbo della stabilità e della consapevolezza della motivazione, che solitamente si rispecchia nel corso e nei risultati dell’attività del paziente.

Le nostre osservazioni hanno confermato questa concezione ed hanno dimostrato che tali difficoltà insorgono effettivamente nel corso dell’addestramento di molti pazienti con lesioni massive dei lobi frontali del cervello.

Uno degli esperimenti più semplici per dimostrare l’inerzia di questi pazienti nel corso dell’addestramento come risultato del disturbo della motivazione è l’apprendimento sistematico di un insieme di vocaboli a memoria. Con questo esperimento possiamo stabilire le capacità di addestramento di questi pazienti nel modo più semplice. Forniamo qui di seguito alcuni esempi di tali osservazioni.

L’esperimento più semplice di questa serie è quello di imparare a memoria una serie di parole che non hanno relazioni tra di loro. Il soggetto legge un gruppo di dieci parole semplici e che non si trovano in nessuna relazione (per esempio; casa, tavolo, notte, ago, torta, e così via); gli viene chiesto di ricordare queste parole e di ripeterle nella sequenza voluta. Il numero delle parole ricordate è noto; l’intera serie viene quindi ripetuta e al soggetto viene chiesto di ripetere nuovamente le parole, aggiungendo a quelle ricordate precedentemente anche quelle che questa volta è riuscito a trattenere. Questa ripetizione della medesima serie continua per diverse volte, ed il numero delle parole ricordate viene registrato ogni volta. Con i risultati così ottenuti viene disegnata una curva.

Normalmente questa curva mostra una salita graduale (Fig.58, A), e dopo poche ripetizioni il soggetto è in grado di riprodurre l’intera serie di parole.

Le curve di “apprendimento a memoria” presentano caratteristiche differenti nei soggetti con lesioni del cervello. Le lesioni massive del cervello, ad eccezione dei lobi frontali, solitamente si associano ad un decremento della capacità di imparare tale serie, oppure ad una marcata tendenza all’affaticamento. Nel primo caso il paziente dapprima trattiene solo pochissime parole, e questo numero aumenta molto lentamente; spesso il paziente non riesce a riprodurre la serie per intero, la curva sale molto lentamente senza mai raggiungere l’apice (Fig. 58, B). Talvolta il numero delle parole trattenuto dopo le presentazioni successive aumenta dapprima lentamente, ma dopo 3 o 4 ripetizioni essa comincia a cadere ed il paziente mostra segni di fatica mentale. Solitamente in questi casi la fatica viene evidenziata da una curva che si abbassa andando a formare una campana sul grafico (Fig.58, C).

Nei pazienti con lesioni massive dei lobi frontali, il processo dell’apprendimento a memoria ha caratteristiche piuttosto differenti. Nell’affrontare il compito il paziente mostra una tipica inerzia. Di solito egli ascolta passivamente la serie di parole, e riproduce subito alcune di esse senza particolari sforzi. Dopo avere riprodotto queste (di solito pochissime, non più di 3 o 4 o raramente 5), il paziente non effettua altri tentativi attivi per cercare altre parole nella sua memoria, e si annoia subito dell’esperimento. Se la stessa serie viene presentata una seconda volta si osserva un comportamento simile: il paziente riproduce le poche parole che gli vengono in mente, talvolta le stesse della prima presentazione, talvolta altre differenti, ed anche questa volta non mostra una ricerca attiva per ricordare un numero maggiore di parole. Il numero trattenuto rimane lo stesso. A causa di questo disturbo della tensione mentale si ottiene una curva di memorizzazione inerte, di cui forniamo alcuni esempi nella Fig. 58, D.

Come si può vedere nella Tabella 5, questa curva inerte caratterizza quasi esclusivamente i pazienti con lesioni dei lobi frontali.

Un esame delle curve di memorizzazione mostra che i pazienti con lesioni massive delle divisioni frontali del cervello sono spesso incapaci di sostenere un’attività intensa finalizzata all’apprendimento a memoria, ed essi quindi non compiono progressi apprezzabili nel loro lavoro. Ulteriori indagini condotte da Zeigarnik, che lavora presso il nostro laboratorio, hanno dimostrato che questo disturbo della stabilità della motivazione e dell’attività dei pazienti con lesioni dei sistemi frontali si riflette non solo nell’efficienza generale, ma anche nella struttura psicologica della loro attività; esso impedisce lo sviluppo di nuove tecniche e determina un serio disturbo della successione normale delle fasi consecutive dell’addestramento di questi pazienti.

Per investigare la struttura della loro attività durante l’addestramento, Zeigarnik selezionò un gruppo di sette pazienti con ferite estese del lobo frontale sinistro ed una caratteristica sindrome clinica del comportamento spontaneo, ed un gruppo numericamente uguale di pazienti con ampie lesioni delle divisioni posteriori dell’emisfero sinistro (regioni temporali e parieto-occipitali). Tutti questi pazienti vennero sottoposti ad esercizi regolari per un periodo di due settimane, che includevano l’apprendimento della poesia, la composizione di mosaici e la classificazione di oggetti.

I pazienti con lesioni delle divisioni posteriori (gnosiche) del cervello incontrarono una difficoltà considerevole in questo compito, eppure ottennero un successo ragionevole con gli esercizi. Per apprendere una poesia essi potevano facilmente adottare i metodi che gli erano stati mostrati (per esempio, cominciando ad imparare un poema in parti, cercando di comprendere ogni verso e la sua relazione con il resto), facendo un uso attivo di questi metodi nel corso dell’addestramento successivo.

I pazienti con ampie lesioni dei sistemi frontali si comportavano in maniera molto differente. Di regola essi non utilizzavano i metodi attivi per aiutarsi ad eseguire i compiti in maniera razionale; utilizzavano prontamente i metodi che venivano forniti loro, ma non riuscivano a trattenere questi metodi e ad applicarli negli esperimenti successivi, ed il loro addestramento non veniva convertito in un sistema stabile.

Per esempio, se dovevano comporre un mosaico senza l’aiuto di un piano, essi non badavano ai lineamenti di base della figura che venivano suggeriti loro, si precipitavano ostinatamente a continuare su linee incerte e casuali, e non riuscivano a comprendere i metodi di lavoro che erano stati loro forniti; dopo una lezione cominciavano quella successiva nello stesso identico modo. Un comportamento simile venne osservato in altri esperimenti.

Un tratto caratteristico di tutti questi esperimenti era che i pazienti con lesioni estensive dei lobi frontali non riuscivano ad impadronirsi di un sistema di addestramento, né ad assimilare i metodi di addestramento; questi metodi non venivano incorporati all’interno del proprio comportamento e la loro attività complessiva rimaneva inerte come prima, senza applicare in alcun modo i metodi razionali, ma scadendo facilmente in forme di comportamento meccaniche ed irrazionali.

L’addestramento dei pazienti in cui manca la stabilità della motivazione quindi non conduce allo sviluppo e alla ritenzione di metodi interni di organizzazione razionale dell’attività.

I fatti appena descritti, che dimostrano l’impossibilità di produrre un solido orientamento interno accompagnato da una tensione mentale stabile nei pazienti con lesioni dei lobi frontali (l’impossibilità di stabilire un orientamento soggettivo nei pazienti con lesioni estese dei lobi frontali è stata confermata dagli esperimenti speciali condotti dal Professor I. T. Bzhalava nel nostro laboratorio. Questi esperimenti hanno dimostrato che nei pazienti con lesioni dei sistemi frontali è quasi impossibile produrre un orientamento stabile diretto verso una situazione immaginaria. Questi esperimenti, eseguiti con il metodo dall’Accademico Uznadze, hanno dimostrato che per un paziente simile è estremamente difficile contemplare una situazione immaginaria per poi adattarsi ad essa), ci inducono a supporre che un tale paziente incontri una difficoltà considerevole non solo nel corso di un esperimento psicologico, ma anche durante le sue normali occupazioni quotidiane, e che il suo addestramento sotto una qualsiasi forma di attività razionale o di un qualsiasi processo sarebbe reso estremamente difficoltoso a causa del disturbo della sua motivazione.

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